Abrechungsbetrug im Gesundheitswesen – Rechtsanwalt eklärt, wann bei Fehlern in der Abrechnung ein Betrugsvorwurf entstehen kann

Was ist ein „Abrechnungsbetrug“ aus Sicht des Strafrechts?

Der Begriff Abrechnungsbetrug ist kein eigenständiger Straftatbestand im österreichischen Strafgesetzbuch. Strafrechtlich wird abrechnungsbezogenes Fehlverhalten regelmäßig über den Straftatbestand des Betrugs gemäß § 146 StGB sowie über Qualifikationen wie schwerer Betrug gemäß § 147 StGB und gewerbsmäßiger Betrug gemäß § 148 StGB erfasst.

Betrug setzt mehrere Elemente voraus, die erfüllt sein müssen: Es braucht eine

• Täuschung über Tatsachen (etwa über die Erbringung einer Leistung),

• einen dadurch verursachten Irrtum beim Getäuschten (oftmals Mitarbeiter des Sozialversicherungsträgers),

• eine auf diesem Irrtum basierende Vermögensverfügung (Zahlung) und

• einen Vermögensschaden (häufig beim Sozialversicherungsträger).

Als „Täter“ des Abrechnungsbetrugs kommen sämtliche Angehörige von Gesundheitsberufen, welche Leistungen gegenüber einem Kostenträger abrechnen, in Betracht. Hier ist vor allem an Ärzte, Zahnärzte, Apotheker, Psychotherpaeuten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten usw zu denken.

In der Praxis ist oftmals vor allem die innere Tatseite entscheidend, also das Wissen und Wollen der handelnden Person. Für das Strafdelikt des Betrugs (§ 146 StGB) genügt bereits Eventualvorsatz: Wer die Unrichtigkeit der Abrechnung und eine unberechtigte Auszahlung ernstlich für möglich hält und sich damit abfindet, erfüllt auch die innere Tatseite und setzt sich einer potenziellen Strafbarkeit aus, wenn er zusätzlich mit dem Vorsatz handelt, sich oder einen Dritten durch die Tat unrechtmäßig zu bereichern.

Wann wird eine (fehlerhafte) Abrechnung in der Praxis strafrechtlich relevant?

Nicht jede Unrichtigkeit entfaltet strafrechtliche Relevanz. Maßgeblich ist vielmehr, ob das beanstandete Verhalten eine zur Täuschung geeignete Erklärung gegenüber dem Kostenträger enthält und ob dadurch eine vermögensrelevante Disposition veranlasst wird, die ohne diese Unrichtigkeit nicht getroffen worden wäre. In diesem Zusammenhang stellt sich häufig auch die Frage, ob dem Kostenträger durch die Handlungen des vermeintlichen „Täters“ überhaupt ein strafrechtlich relevanter Vermögensschaden entstanden ist. Dies ist insofern entscheidend, als beim Betrug das Vermögen eines anderen, beim Abrechnungsbetrug also im Regelfall das Vermögen des Sozialversicherungsträgers, geschützt wird.

In der Praxis wird im Rahmen der Strafbarkeitsprüfung insbesondere untersucht, in welchem Verhältnis die gegenüber dem Kostenträger gelegte Abrechnung zur internen Dokumentation steht. Dies betrifft vor allem Konstellationen, in denen Leistungsinhalte nicht hinreichend nachvollziehbar dokumentiert sind oder Voraussetzungen bestimmter Abrechnungspositionen nicht erfüllt waren. Ob ein strafrechtliches Ermittlungsverfahren eingeleitet wird, hängt dabei oftmals weniger von einer einzelnen fehlerhaften Abrechnung ab als vielmehr vom Gesamtbild. Serienhafte Auffälligkeiten, systematische Abweichungen sowie vermeintlich hohe Schadenssummen erhöhen das Risiko, dass ein strafrechtlicher Anfangsverdacht bejaht wird, erheblich.

Welche Konstellationen treten in der Praxis auf?

Ein Abrechnungsbetrug kann auf folgende Weise begangen werden:

• Scheinbehandlungen: Bei einer Scheinbehandlung wird entweder eine Leistung abgerechnet, die tatsächlich gar nicht erbracht wurde, oder es wird die Leistung in einem größeren Ausmaß verrechnet, als tatsächlich durchgeführt. Das liegt beispielsweise vor, wenn ein Arzt gegenüber dem Sozialversicherungsträger zehn Injektionen abrechnet, obwohl er dem Patienten tatsächlich entweder keine oder lediglich fünf Injektionen verabreicht hat.
• Abrechnungen unter einer unzutreffenden Leistungsposition: Eine solche Konstellation liegt vor, wenn die tatsächlich erbrachte Leistung nicht mit jener übereinstimmt, die gegenüber dem Kostenträger abgerechnet wird. Beispielsweise behandelt ein Zahnarzt den Frontzahnbereich eines Patienten und verwendet dabei ein höherwertiges Füllungsmaterial, das gegenüber dem Kostenträger nicht verrechenbar ist. Gegenüber dem Kostenträger rechnet er jedoch weiße Kunststofffüllungen ab, die grundsätzlich erstattungsfähig wären. Erhält der Zahnarzt auf dieser Grundlage eine Kostenersatzleistung, besteht das Risiko einer Strafbarkeit wegen Betrugs, da über die Art der tatsächlich erbrachten Leistung getäuscht wird.
• Abrechnungen von Leistungen eines anderen Behandlers: Hier wird die Leistung so abgerechnet, als wäre sie persönlich durch einen Arzt erbracht worden, obwohl sie tatsächlich von anderem medizinischen Personal durchgeführt wurde, dessen Tätigkeit in dieser Form nicht abrechnungsfähig ist.

Welche Strafrahmen drohen bei Verwirklichung eines Abrechnungsbetrugs?

Der Ausgangspunkt für die drohende Strafe ist der allgemeine Betrugstatbestand nach § 146 StGB. Je nach Schadenshöhe und Begehungsform kommen Qualifikationen in Betracht, welche in § 147 StGB und § 148 StGB geregelt sind. Damit kann sich der Strafrahmen deutlich erhöhen, vor allem bei höheren Schadenssummen oder bei einer auf fortlaufende Einnahmen gerichteten gewerbsmäßigen Vorgehensweise. Durch die Summierung zahlreicher Einzelpositionen über längere Zeiträume kann ein zunächst überschaubarer Vorwurf rasch eine erhebliche Schadensdimension erreichen.

Bei einem Vermögensschaden in einer EUR 300.000 übersteigenden Höhe drohen bis zu zehn Jahre Freiheitsstrafe (§ 147 Abs 3 StGB).

Compliance aus der Praxis: Wo entstehen Vorwürfe typischerweise?

Risikofall 1: Leistung und Dokumentation passen nicht zusammen.

In zahlreichen Verfahren ist nicht die medizinische Behandlung als solche strittig, sondern deren mangelnde Nachvollziehbarkeit. Lässt die medizinische Dokumentation regelmäßig nicht erkennen, dass die Voraussetzungen einer ordnungsgemäßen Verrechnung erfüllt waren, wird rasch der Verdacht einer unrichtigen Abrechnung abgeleitet. Zu einer ordnungsgemäßen Dokumentation zählen dabei auch klar nachvollziehbare Freigabe- und Prüfprozesse. Das Risiko erhöht sich insbesondere dann, wenn eine Rekonstruktion des Behandlungsgeschehens nur noch durch nachträgliche Ergänzungen der Dokumentation möglich ist. Aus diesem Grund ist eine lückenlose und zeitnahe Dokumentation essenziell, um vermeintlich bloße „Ungenauigkeiten“ nicht in den Verdacht strafrechtlich relevanter Handlungen geraten zu lassen und entsprechenden Konsequenzen präventiv den Boden zu entziehen.

Risikofall 2: Delegation ohne klare Verantwortungsgrenzen.

In arbeitsteiligen Strukturen werden Leistungen häufig delegiert. Strafrechtlich problematisch wird dies insbesondere dann, wenn eine Abrechnungsposition geltend gemacht wird, die eine bestimmte Qualifikation oder die persönliche Leistungserbringung voraussetzt, diese Voraussetzungen jedoch tatsächlich nicht vorlagen. In solchen Konstellationen rückt regelmäßig nicht nur die abrechnende Person, sondern auch die zugrunde liegende Organisations- und Verantwortungsstruktur in den Fokus der strafrechtlichen Beurteilung. Aus diesem Grund sollte intern jederzeit klar geregelt und dokumentiert sein, wer für welche Tätigkeiten zuständig ist.

Risikofall 3: Fortsetzung trotz Hinweisen.

Prüfvermerke, Rückfragen oder Beanstandungen von Kostenträgern sind sorgfältig aufzuarbeiten und eingehend zu prüfen. Liegt tatsächlich ein Abrechnungsfehler vor, ist dieser unverzüglich zu korrigieren. Wird trotz einer Beanstandung durch den Sozialversicherungsträger weiterhin unverändert unrichtig abgerechnet, kann dies als Indiz für zumindest bedingten Vorsatz gewertet werden. Ebenso sind interne Hinweise aus dem Team jeweils einzeln sowie mit der gebotenen Sorgfalt zu überprüfen.

Persönlicher Strafaufhebungsgrund: Tätige Reue (§ 167 StGB)

Die tätige Reue ermöglicht es, selbst bei Verwirklichung des Strafdelikts des Betrugs durch aktive Schadenswiedergutmachung einer Bestrafung zu entgehen und die Strafbarkeit aufzuheben. Damit eine rechtlich wirksame tätige Reue vorliegt, muss die Schadenswiedergutmachung

• rechtzeitig (vor Kenntnis der Strafverfolgungsbehörden),
• freiwillig (wird bejaht, wenn „Täter“ noch hätte verweigern können) und
• vollständig

an den tatsächlich Geschädigten geleistet werden. Das bedeutet, dass die Strafbarkeit eines Physiotherapeuten, der gegenüber dem Sozialversicherungsträger einen Abrechnungsbetrug begangen hat, aufgehoben wird, wenn er den dadurch verursachten Schaden freiwillig und vollständig bereits vor Kenntniserlangung der Strafverfolgungsbehörden an den Sozialversicherungsträger zurückerstattet.

Wie ein Rechtsanwalt bei Vorwürfen des Abrechnungsbetrugs unterstützen kann

Sobald ein Kostenträger Rückfragen stellt oder Nachprüfungen einleitet, sollten Sie rasch reagieren. Je nach Dimension des Aufklärungsbedarfs und der rechtlichen Risiken empfiehlt es sich, bereits frühzeitig, ab der Kontaktaufnahme durch den Sozialversicherungsträger, einen mit dieser speziellen Materie vertrauten Rechtsanwalt beizuziehen. Unkoordinierte Stellungnahmen, nachträgliche Anpassungen der Dokumentation oder informelle Erklärungsversuche können die Situation erheblich verschärfen, da sie später missverstanden oder gegen die betroffene Person verwendet werden können.

Eine frühzeitige – völlig diskrete und selbstverständlich dem strengen Anwaltsgeheimnis unterliegende – strafrechtliche Prüfung durch einen Strafverteidiger klärt, welche Risiken sich ergeben können, ob die objektiven Tatbestandsmerkmale überhaupt vorliegen und ob sich aus dem konkreten Sachverhalt ein entsprechender Vorsatz ableiten lässt. Ebenso bedeutsam ist die (oftmals auch nur intern abgestimmte und nach außen nicht erkennbare) strategische Steuerung der Kommunikation mit dem Kostenträger, um eine vermeidbare Eskalation zu verhindern. Dabei behält der Rechtsanwalt stets sämtliche Dimensionen des Vorwurfs im Blick, insbesondere mögliche berufsrechtliche oder schadenersatzrechtliche Konsequenzen. Sofern die Strafverfolgungsbehörden noch kein Ermittlungsverfahren eingeleitet haben, prüft der Rechtsanwalt unverzüglich die Möglichkeit der tätigen Reue gemäß § 167 StGB.

Im Falle eines Ermittlungsverfahrens gewährleistet ein erfahrener Strafverteidiger umfassenden Rechtsschutz. In geeigneten Konstellationen kann die Verteidigungsstrategie auf eine Einstellung des Verfahrens oder auf eine diversionelle Erledigung gerichtet sein. Voraussetzung hierfür ist regelmäßig, dass nach erfolgter Akteneinsicht der Sachverhalt, die vorhandene Dokumentation sowie die tatsächlichen Abläufe strukturiert und sorgfältig aufgearbeitet werden.